Những đối tượng được hưởng chế độ nghỉ ốm: Điều kiện, mức hưởng và những thủ tục hưởng chế độ nghỉ ốm

Trong năm 2021, nhiều chính sách bảo hiểm có sự thay đổi về đối tượng được hưởng cũng như mức hưởng. Vậy liệu điều kiện và mức lương của chế độ nghỉ ốm bảo hiểm xã hội có ảnh hưởng hay không? Hãy cùng tìm hiểu kỹ hơn về chế độ nghỉ ốm BHXH

1. Ý nghĩa nhân văn của chế độ nghỉ ốm

Chế độ ốm đau là những chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân văn cao, đảm bảo thu nhập cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội phải tạm nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn,…

Đây là chế độ giúp đỡ cả người lao động có bảo hiểm xã hội và người sử dụng lao động.

  • Đối với người lao động, họ sẽ có một phần hỗ trợ trong việc điều trị giúp họ nhanh chóng trở lại làm việc ổn định cuộc sống.
  • Đối với người sử dụng lao động, người lao động đã được đảm bảo thu nhập từ đó năng suất lao động được tăng lên.

2. Những đối tượng được hưởng chế độ nghỉ ốm

Theo Điều 24 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động được hưởng những chế độ ốm đau gồm những trường hợp dưới đây:

  • Người lao động làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn hoặc xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hay một công việc nhất định có giới hạn đủ từ 3 đến 12 tháng.
  • Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 1 - 3 tháng.
  • Cán bộ, công chức, viên chức.
  • Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm các công tác trong tổ chức cơ yếu.
  • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.
  • Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

Lưu ý: Không giải quyết chế độ ốm đau với các trường hợp:

  • Bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.
  • Nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
  • Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian nghỉ phép năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không lương; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.

3. Điều kiện để được hưởng chế độ nghỉ ốm BHXH

Để hưởng chế độ nghỉ ốm bảo hiểm xã hội người lao động cần đáp ứng những điều kiện Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014. Cụ thể những trường hợp sau đây:

  • Người lao động bị ốm đau, tai nạn nhưng không phải là tai nạn lao động. Cần có giấy xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền (Không giải quyết những trường hợp người ốm đau, tai nạn do tự hủy hoại sức khỏe hay sử dụng các chất kích thích như rượu, ma túy,…)
  • Con dưới 7 tuổi bị ốm đau nghỉ việc có giấy xác nhận cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền.

4. Mức hưởng chế độ nghỉ ốm BHXH mới nhất 2021

Mức hưởng chế độ nghỉ ốm bảo hiểm xã hội theo Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 như sau:

  1. Trường hợp người lao động bị ốm đau bình thường, thông thường thì người lao động được hưởng tiền chế độ ốm đau với mức:

Mức hưởng tính theo tháng = 75% x Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

  1. Trường hợp người lao động mắc bệnh nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày được quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành và tiếp tục điều trị khi đã hết 180 ngày được tiếp tục hưởng chế độ ốm đau ở mức thấp hơn:
  • Đã đóng bảo hiểm xã hội từ 30 năm trở lên: Mức hưởng tính theo tháng = 65% x Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

  • Đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 - 30 năm: Mức hưởng tính theo tháng = 55% x Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

  • Đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm: Mức hưởng tính theo tháng = 50% x Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Lưu ý: Mức hưởng trợ cấp ốm đau theo ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng rồi chia cho 24 ngày.

5. Những giấy tờ cần thiết được hưởng chế độ nghỉ ốm BHXH

Nếu thuộc trường hợp được hưởng chế độ ốm đau, theo Quyết định 777/QĐ-BHXH, hồ sơ cần chuẩn bị để người lao động hưởng chế độ bao gồm:

Đối với người lao động:

-Trường hợp điều trị nội trú:

  • Bản sao Giấy ra viện của người lao động hoặc của con dưới 07 tuổi.
  • Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện.
  • Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện nếu chuyển tuyến khám, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú.

-Trường hợp điều trị ngoại trú:

  • Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH)
  • Nếu cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sĩ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

-Trường hợp người lao động hoặc con khám, chữa bệnh ở nước ngoài:

  • Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám, chữa bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

Đối với đơn vị sử dụng lao động:

  • Bản chính Danh sách 01B-HSB (Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe).

6. Thủ tục hưởng chế độ nghỉ ốm BHXH

Theo Quyết định 777/QĐ-BHXH, các trình tự thực hiện hưởng chế độ ốm đau được thực hiện như sau:

Bước 1: Hồ sơ của người lao động được chuyển cho người sử dụng lao động.

Bước 2: Người sử dụng lao động nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội huyện/tỉnh nơi tham gia bảo hiểm. Trong vòng 10 ngày từ khi nhận được hồ sơ, danh sách đề nghị giải quyết chế độ ốm đau, dưỡng sức phục hồi sức khỏe do đơn vị sử dụng lao động nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Bước 3: Hồ sơ sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận và giải quyết hồ sơ. Tiếp đó, hồ sơ được xét duyệt và chi trả trợ cấp cho người lao động.

Bước 4: Người sử dụng lao động chi trả trợ cấp. Người sử dụng lao động nhận tiền trợ cấp qua tài khoản của đơn vị để chi trả cho người lao động nhận tiền mặt. Người lao động có thể nhận trợ cấp thông qua ATM do người lao động sở hữu hay nhận trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội nếu trường hợp chưa nhận tại người sử dụng lao động và kinh phí được người sử dụng lao động chuyển về cho bảo hiểm xã hội.

Lưu ý:

  • Người lao động phải nộp những hồ sơ như mục 5 cho người sử dụng lao động trong vòng 45 ngày.
  • Người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ gồm hồ sơ của người lao động và danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ trong vòng 10 ngày từ khi nhận hồ sơ từ người lao động.
  • Cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết và chi trả tiền ốm đau trong vòng 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động.

7. Thời gian hưởng chế độ nghỉ ốm

Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) được hưởng chế độ ốm đau khi bản thân ốm đau hoặc con dưới 07 tuổi ốm đau. Theo đó, thời gian nghỉ chế độ trong mỗi trường hợp cũng khác nhau. Cụ thể:

1. Đối với bản thân người lao động ốm đau:

Theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong 01 năm đối với người lao động như sau:

Trường hợp 1: Nếu làm việc trong điều kiện bình thường:

  • 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.
  • 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 - 30 năm.
  • 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Trường hợp 2: Nếu làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên:

  • 40 ngày đối với người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
  • 50 ngày đối với người lao động đã đóng bảo hiểm từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
  • 70 ngày đối với người lao động đã đóng đủ 30 năm trở lên.

Trường hợp 3: Nếu mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày được quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành:

  • 180 ngày.
  • Hết 180 ngày nêu trên, vẫn tiếp tục điều trị thì được nghỉ tiếp chế độ ốm đau nhưng thời gian tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

Lưu ý: Thời gian này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ tết và ngày nghỉ hàng tuần.

2. Khi con dưới 07 tuổi ốm đau:

Cũng tại Luật này, Điều 27 nêu rõ, thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong 01 năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con:

  • Tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu con dưới 3 tuổi.
  • Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu con từ đủ 3 đến 7 tuổi.

Lưu ý: Thời gian này tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ tết và ngày nghỉ hàng tuần.

8. Hồi phục sức khỏe sau nghỉ ốm

Theo Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động đã nghỉ hết thời gian hưởng chế độ trong một năm mà trong 30 ngày đầu trở lại vẫn chưa làm lại được thì được nghỉ dưỡng sức từ 5 đến 10 ngày bao gồm cả ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hằng tuần:

  • Tối đa 10 ngày với người mắc bệnh cần chữa trị lâu dài.
  • Tối đa 7 ngày với người phải phẫu thuật.
  • 5 ngày với các trường hợp khác.

Nguồn: Luật Việt Nam - Ngày cập nhật: 19/10/2021.